O que são
Uveítes são inflamações da parte mais vascularizada do olho, chamada úvea. A úvea compõe-se da íris (parte colorida do olho), do corpo ciliar e da coroide. As uveítes podem ainda envolver outras estruturas intraoculares, como a retina, o vítreo e o nervo óptico. Estas inflamações podem ser causadas por infecções (como toxoplasmose, tuberculose, herpes, sífilis, etc), por alterações imunológicas (como nas doenças reumatológicas), podendo estar associadas ou não a doenças sistêmicas.
As uveítes são classificadas de acordo com região do olho primariamente acometida em: anteriores, intermediárias, posteriores e panuveítes. Esta classificação é importante tanto para a investigação da causa da uveíte quanto para o seu tratamento.
Os sintomas das uveítes são em sua maioria inespecíficos e sua correta identificação e diagnóstico depende da avaliação pelo médico oftalmologista. As uveítes são doenças potencialmente graves e, quando não tratadas de forma adequada e precoce, podem levar a comprometimento visual.
UVEÍTES ANTERIORES
A inflamação envolve a porção anterior da úvea (íris e corpo ciliar). São as uveítes mais frequentes e é comum estarem associadas a doenças reumatológicas; no entanto, em até metade dos casos, a causa das uveítes anteriores pode não ser identificada.
Uveíte anterior associada a espondilite anquilosante
A espondilite anquilosante é uma doença reumática em que ocorre inflamação nas vértebras e nas articulações do quadril (sacroilíacas), gerando dor nas costas, rigidez e desconforto crônico nesta região. Até 40% dos pacientes com espondilite apresentam episódios de inflamação ocular. Os sintomas da uveíte têm início súbito, com dor e vermelhidão ocular; raramente os dois olhos são acometidos simultaneamente e as recorrências são comuns. As manifestações oculares geralmente são tratadas com colírios anti-inflamatórios e para dilatar a pupila (midriáticos). No manejo dos pacientes com uveítes e doenças reumatológicas, a interação entre o reumatologista e o oftalmologista é essencial.
Uveíte anterior herpética
A infecção pelo vírus herpes em humanos é bastante comum. O vírus Herpes simples é mais conhecido por causar lesões nos lábios e nos genitais e o Herpes zoster é responsável tanto pela catapora quanto pela lesão na pele conhecida como “cobreiro”. A infecção pelo herpes nos olhos não é frequente; no entanto, entre as causas infecciosas, ele é o principal agente associado à uveíte anterior. O acometimento é tipicamente de apenas um olho. É comum o envolvimento de estruturas da superfície ocular, como córnea e conjuntiva, e o aumento da pressão ocular; podem ocorrer também lesões na pele das pálpebras. O tratamento visa o controle da infecção, com uso de antivirais sistêmicos, e da inflamação ocular, com colírios anti-inflamatórios. Assim como o acometimento do herpes em outras regiões do corpo, podem ocorrer recidivas da doença nos olhos.
Uveíte Intermediária
Caracteriza-se pelo acometimento da periferia da retina e do vítreo, que é o gel que preenche a cavidade posterior do olho. É uma uveíte rara, mas é importante causa de inflamação ocular em crianças e jovens, acometendo ambos os olhos em aproximadamente 80% dos casos. Na maioria dos pacientes, a causa específica da uveíte pode não ser identificada (é usado o termo “idiopático”); no entanto, a uveíte intermediária pode ser resultado de infecções como a tuberculose, vírus HTLV-1 e doenças sistêmicas, como a esclerose múltipla e sarcoidose. O tratamento da uveíte intermediária deve ser individualizado de acordo com a sua causa e as peculiaridades de cada paciente.
UVEÍTES POSTERIORES
São as uveítes que acometem os tecidos da parte posterior do olho: retina e coroide. No Brasil, se destacam as que têm causa infecciosa.
Toxoplasmose
É a uveíte causada pelo protozoário Toxoplasma gondii. É a uveíte posterior mais comum no Brasil. O gato e outros felinos são os hospedeiros definitivos da toxoplasmose. O homem adquire a toxoplasmose através da:
– Ingestão de cistos contidos em carne crua ou mal passada, principalmente de porco ou carneiro.
– Ingestão de cistos presentes na água, solo, verduras e legumes crus ou mal lavados.
– Passagem pela placenta: ocorre nos fetos quando a mãe adquire a toxoplasmose durante a gestação.
– Inoculação do agente através de transfusão de sangue, transplante de órgãos e acidentes laboratoriais.
Em geral, a toxoplasmose manifesta-se no recém-nascido, adolescente e adulto jovem. Causa inflamação localizada na retina e coroide, com embaçamento visual variável de pessoa para pessoa. Depois que a inflamação desaparece, permanece uma cicatriz na região afetada, que pode ou não atrapalhar a visão (Figuras 1 a 3).
Os surtos da doença podem voltar a aparecer na mesma pessoa; em algumas situações específicas, pode ser indicado tratamento prolongado para prevenir estas recorrências.
O tratamento da toxoplasmose consiste no uso de medicamentos que controlam o agente infeccioso e melhoram a inflamação ocular.
A prevenção da toxoplasmose é fundamental: evitar comer carne crua ou mal passada, lavar adequadamente as mãos e os alimentos, ingerir água tratada e evitar o contato íntimo com gatos ou suas fezes. As gestantes devem realizar exame laboratorial para verificar se há anticorpos contra a toxoplasmose.
Figura 1: Focos ativos (amarelados) superiores a cicatriz pigmentada na toxoplasmose.
Figura 2: Foco ativo de toxoplasmose inferior ao disco óptico.
Figura 3: Inúmeras cicatrizes pigmentadas, inclusive na mácula (parte central da retina), decorrentes de toxoplasmose congênita.
Toxocaríase
É a uveíte causada pela larva Toxocara canis ou Toxocara cati. Afeta principalmente as crianças que costumam brincar em locais frequentados por cães ou gatos. Causa a inflamação e formação de um pequeno nódulo no fundo do olho, que pode ser central (Figura 4) ou periférico. O tratamento visa diminuir a inflamação dentro do olho e a prevenção consiste em evitar que crianças brinquem em locais mais propensos, como tanques de areia, onde cães e gatos possam defecar e liberar as larvas causadoras da toxocaríase.
Figura 4: Granuloma central na toxocaríase.
Neurorretinite sub-aguda unilateral difusa
É a infecção causada por uma larva que se movimenta no interior do olho, debaixo da retina (Figura 5). É mais comum em crianças e adultos jovens. Causa diminuição progressiva da visão de um dos olhos, que pode passar desapercebida. Se descoberta logo, pode-se preservar a boa visão; no entanto, em fases avançadas, leva à perda irreversível da visão central e periférica. Pode ser tratada pela fotocoagulação, ou seja, aplicação de laser para matar a larva quando esta é identificada, ou pelo uso de medicações sistêmicas quando a fotocoagulação não é possível.
Figura 5: Cicatrizes causadas pela migração de larva debaixo da retina.
Candidíase
É causada pelo fungo Candida albicans, que habita a pele e mucosas de pessoas e animais. Tem importância cada vez maior devido ao uso disseminado de medicamentos imunossupressores (que diminuem a defesa do organismo), nutrição parenteral (através de catéteres), drogas injetáveis e síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS).
A uveíte pela Candida causa diminuição visual progressiva de um ou dos dois olhos. Embora, se tratada no início, possa ter cura sem sequelas, casos de infecção mais prolongada podem apresentar grave inflamação no interior do olho (endoftalmite), com maior risco de complicações (Figura 6). O tratamento da candidíase ocular é feito com medicamentos antifúngicos locais e sistêmicos.
Figura 6: Grave infecção no interior do olho (endoftalmite) causada por Candida albicans.
Rubéola
O vírus da rubéola pode causar alterações em fetos de mães que adquirem a infecção no primeiro trimestre da gravidez. As principais são catarata (Figura 7), microftalmia (diminuição de tamanho do olho), surdez, microcefalia (diminuição de tamanho do cérebro), retardo mental e alteração no coração. A coriorretinite “em sal e pimenta” é uma das alterações mais comuns; tem este nome pela presença de áreas de pouca ou muita pigmentação na retina, como pontos brancos (“sal”) e escuros (“pimenta”) (Figura 8). Não há como interferir nas alterações do fundo do olho; caso a catarata seja descoberta logo ao nascer, deve-se operar o mais rápido possível, para permitir a melhor visão.
Figura 7: Catarata congênita na síndrome da rubéola congênita.
Figura 8: Fundo em “sal e pimenta” na síndrome da rubéola congênita.
Necrose retiniana aguda
É uma infecção grave, no fundo do olho, causada pelo vírus Herpes zoster ou Herpes simples. Leva à diminuição visual de um ou dos dois olhos, variável de pessoa para pessoa; costuma ser progressiva até comprometer a visão periférica e central (Figura 9 e 10). Mesmo não tratada, a inflamação ocular desaparece em 6 a 12 semanas. Sua principal complicação é o descolamento de retina, que ocorre em até 75% dos olhos afetados (Figura 11). O tratamento de urgência, realizado com medicamento antiviral endovenoso, tem os objetivos de debelar a infecção e inflamação do olho afetado e de diminuir a chance de a infecção atingir o outro olho. Em alguns casos, pode-se realizar tratamento adicional com aplicação de laser ou cirurgia no olho afetado.
Figura 9: Focos esbranquiçados de necrose da retina.
Figura 10: Extensa necrose periférica da retina.
Figura 11: Descolamento de retina na necrose de retina aguda.
PANUVEÍTES
Nestas uveítes o acometimento inflamatório do olho é difuso. São menos frequentes que as uveítes posteriores e anteriores; entre as suas causas se destacam a Doença de Vogt-Koyanagi-Harada e a Doença de Behçet.
Doença de Vogt-Koyanagi-Harada
É uma uveíte autoimune na qual há envolvimento dos dois olhos; o processo inflamatório tem como alvo células produtoras do pigmento melanina (melanócitos) que estão presentes em várias regiões do corpo. Sendo assim, manifestações em outras partes do corpo são frequentes e incluem alterações na pele como o vitiligo, auditivas como o zumbido e também neurológicas. A doença é mais frequente em pacientes de raças pigmentadas entre 20 e 40 anos.
A doença tem caráter crônico e apresenta diferentes fases, com tratamento específico para cada uma delas; na fase inicial são necessários anti-inflamatórios corticoides em doses altas.
Doença de Behçet
Na doença de Behçet ocorre uma inflamação dos vasos sanguíneos (vasculite) de diferentes órgãos mediada por uma reação autoimune. O diagnóstico é feito pelo médico por critérios clínicos que consideram a presença de úlceras orais (aftas), úlceras genitais, uveíte, alterações cutâneas e articulares. A uveíte pode ser o primeiro sinal da doença e acontece em 60 a 80% destes pacientes. Vasculite na retina e inflamação intensa e súbita dos olhos são achados frequentes. O tratamento é feito em conjunto com o reumatologista e é determinado pela extensão e gravidade da doença.
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